Số tham chiếu⁽¹⁾:…………………

Người nộp thuế: ……………………….. Mã số thuế: ...........................................

Địa chỉ: ...................................……………… Quận/Huyện: ……………………

Tỉnh, TP:    .............................................................................................

Người nộp thay: ........................................................................................................

Địa chỉ: ..............................…    …………… Quận/Huyện: ……………………

Tỉnh, TP:    ...........................................................................................

Đề nghị NH/ KBNN: ……………………….. trích TK số: ………………………. hoặc thu tiền mặt để nộp NSNN theo:         TK thu NSNN □      TK tạm thu □        
TK thu hồi hoàn thuế GTGT □

vào tài khoản của KBNN: …………………………………………….  Tỉnh, TP: ..

Mở tại NH ủy nhiệm thu: .........................................................................................

Nộp theo văn bản của cơ quan có thẩm quyền: Kiểm toán nhà nước □     Thanh tra tài chính □

                                                               Thanh tra Chính phủ □ Cơ quan có thẩm quyền khác □

Tên cơ quan quản lý thu: ...........................................................................

Tổng số tiền ghi bằng chữ ⁽²⁾: ....................................................................................

...................................................................................................................................

Ghi chú: Trường hợp nộp thuế điện tử: Người nộp tiền, Tổ chức T-VAN (nếu có), Tổng cục Thuế (nếu có), Ngân hàng/ Kho bạc Nhà nước thực hiện ký số; ghi tên; ngày, giờ

(1) Trường hợp nộp thuế điện tử từ Cổng thông tin điện tử của Tổng cục Thuế, hệ thống tự động điền số tham chiếu để phục vụ công tác quản lý.

(2) Trường hợp nộp tiền bằng VND thì ghi bằng chữ theo tổng số tiền VND; Trường hợp nộp tiền bằng ngoại tệ thì ghi bằng chữ theo tổng số nguyên tệ và loại ngoại tệ.