I. THÔNG TIN NGƯỜI NỘP THUẾ
II. THÔNG TIN SỐ TIỀN THUẾ, TIỀN CHẬM NỘP, TIỀN PHẠT NỘP THỪA
<1. Thông tin người nộp thuế đề nghị bù trừ khoản nộp thừa với khoản nợ, khoản thu phát sinh hoặc đề nghị hoàn kiêm bù trừ thu ngân sách nhà nước>
<2. Thông tin người nộp thuế đề nghị hoàn trả khoản thu ngân sách nhà nước>
□ Chuyển khoản: Tên chủ tài khoản ……………………………………..
Tài khoản số:........................Tại Ngân hàng/KBNN:……………….......
IV. TÀI LIỆU GỬI KÈM: (ghi rõ tên tài liệu, bản chính, bản sao)