----------------------------------------------------------------------------------------------
|
|
Mẫu TK1-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam) |
TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
(Áp dụng đối với người tham gia chưa được cấp mã số BHXH và thay đổi thông tin)
I. Đối với người chưa được cấp mã số BHXH (người tham gia chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [13] dưới đây).
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): NGUYỄN KỲ DUYÊN
[02]. Ngày, tháng, năm sinh: 14/12/1990. [03]. Giới tính: Nữ
[04]. Quốc tịch Việt Nam [05]. Dân tộc Kinh
[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn): Phường Quang Trung
[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): Quận Cầu giấy [06.3]. Tỉnh (Tp): Hà Nội.
[07]. Địa chỉ nhận kết quả: [07.1]. số nhà, đường phố, thôn xóm: Số 10 Tây Sơn.
[07.2]. Xã (phường, thị trấn): Phường Quang Trung [07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh):
Quận Cầu giấy. [07.4].Tỉnh (Tp): Hà Nội.
[08]. Số CMND/Hộ chiếu/Thẻ căn cước: 164236536 [09]. Số điện thoại liên hệ: 0984322539
[10]. Họ tên cha/mẹ/người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): .........
[11]. Mức tiền đóng: ......... [12]. Phương thức đóng: .............. (Chỉ tiêu [11], [12] chỉ áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện)
[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu (không áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện): Trung tâm y tế Phường Quang Trung
[14]. Trường hợp người tham gia BHYT theo hộ gia đình được giảm trừ mức đóng thì kê khai thêm Phụ lục (Phụ lục kèm theo) và không phải nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, chứng minh thư, thẻ căn cước.
II. Đối với người đã được cấp mã số BHXH thay đổi thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT (người tham gia chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [05] dưới đây)
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): TRỊNH MẪN NGỌC
[02]. Ngày, tháng, năm sinh: 05/02/1991 [03]. Mã số BHXH: 0112536253
[04]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: Ghi nội dung yêu cầu thay đổi như: họ tên, ngày tháng năm sinh, các thông tin liên quan đến chức danh, nghề nghiệp, công việc, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu...
[05]. Hồ sơ kèm theo (nếu có):....
- Đối với người điều chỉnh thông tin, ghi các loại giấy tờ chứng minh.
- Đối với người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn, ghi các loại giấy tờ chứng minh.
XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ
(chỉ áp dụng đối với người lao động đang tham gia BHXH bắt buộc thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh) |
Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
………, ngày ……. tháng ……. năm …….
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên) |
PHỤ LỤC THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH
Họ và tên chủ hộ: .................. Số điện thoại (nếu có): ..............
Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố) .............. Xã (phường, thị trấn): ......................
Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ............... Tỉnh (Tp): ..........................
|
Stt |
Họ và tên |
Mã số BHXH |
Ngày, tháng, năm sinh |
Giới tính |
Nơi cấp giấy khai sinh |
Mối quan hệ với chủ hộ |
SỐ CMND/ Thẻ căn cước/ Hộ chiếu |
Ghi chú |
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
- Trường hợp chưa có mã số BHXH thì kê khai các chỉ tiêu tại phần I của Tờ khai tham gia và điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS)
- Người tham gia kê khai đầy đủ, chính xác các thành viên hộ gia đình, không phải xuất trình sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú để chứng minh tình trạng tham gia. |
Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
..…., ngày ……. tháng …….. năm …….
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
|