[01] Kỳ tính thuế: 

Tháng .... năm .... /Quý...... năm ....

     [05] Mã số thuế:

-

  [13] Mã số thuế:

-

          [21] Mã số thuế:

-

STT

Chỉ tiêu

Mã chỉ tiêu

Số phát sinh

Số luỹ kế

I

Thu nhập từ đầu tư vốn

1

Tổng số cá nhân có thu nhập

[23]

2

Tổng thu nhập tính thuế

[24]

3

Tổng số thuế thu nhập cá nhân (TNCN) đã khấu trừ 

[25]

II

Thu nhập từ chuyển nhượng chứng khoán

1

Tổng số cá nhân có thu nhập

[26]

2

Tổng giá trị chuyển nhượng chứng khoán

[27]

3

Tổng số thuế TNCN đã khấu trừ

[28]

III

Thu nhập từ bản quyền, nhượng quyền thương mại

1

Tổng số cá nhân có thu nhập

[29]

2

Tổng thu nhập tính thuế

[30]

3

Tổng số thuế TNCN đã khấu trừ 

[31]

IV

Thu nhập từ trúng thưởng

1

Tổng số cá nhân có thu nhập

[32]

2

Tổng thu nhập tính thuế

[33]

3

Tổng số thuế TNCN đã khấu trừ

[34]

V

Doanh thu từ kinh doanh của cá nhân không cư trú 

1

Tổng số cá nhân có thu nhập

[35]

2

Tổng doanh thu tính thuế trả cho cá nhân

[36]

3

Tổng số thuế đã khấu trừ

[37]

VI

Thu nhập từ chuyển nhượng vốn của cá nhân không cư trú

1

Tổng số cá nhân có thu nhập

[38]

2

Tổng giá chuyển nhượng vốn

[39]

3

Tổng số thuế TNCN đã khấu trừ

[40]

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ

Họ và tên: ………………

Chứng chỉ hành nghề số:.....