Mẫu số 13-HSB giấy ủy quyền thực hiện các thủ tục Bảo Hiểm mới nhất
Mẫu giấy ủy quyền thực hiện các thủ tục Bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế mới nhất
Mẫu số 13-HSB - ban hành kèm theo Quyết định số 166/QĐ-BHXH
Mẫu số 13-HSB được sử dụng trong trường hợp người lao động ủy quyền cho người khác nhận lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội
Nội dung mẫu như sau:
|
Mẫu số 13-HSB
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------
GIẤY ỦY QUYỀN
I. Người ủy quyền:
Họ và tên: ..........................................., sinh ngày ....... /...... /..........
Mã số BHXH:........................................
Loại chế độ được hưởng: ...............................................................
Số điện thoại liên hệ:.............................................
Số CMND/số căn cước công dân/số hộ chiếu/: ................. do.......................... cấp ngày .../......./......
Nơi cư trú (1): .................................................................................
II. Người được ủy quyền:
Họ và tên: ......................................, sinh ngày ......... /........ /..........
Số CMND/số căn cước công dân /hộ chiếu/: .................. do .......................... cấp ngày.../......./......
Nơi cư trú (1): ...........................................................................
Số điện thoại:..........................................
III. Nội dung ủy quyền (2):
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
IV: Thời hạn ủy quyền: (3)..........................................
Chúng tôi cam kết chấp hành đúng nội dung ủy quyền như đã nêu ở trên.
Trong trường hợp người ủy quyền (người hưởng chế độ) xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố là mất tích hoặc bị chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật thì Tôi là người được ủy quyền cam kết sẽ thông báo kịp thời cho đại diện chi trả hoặc BHXH cấp huyện. Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật và hoàn trả lại tiền nếu không thực hiện đúng cam kết./.
...., ngày ... tháng ... năm ....
Chứng thực chữ ký
của người ủy quyền (4)
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
...., ngày...tháng...năm ..
Người ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên) |
...., ngày .... tháng .... năm .....
Người được ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên) |
|
Ghi chú:
(1) Ghi đầy đủ địa chỉ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố); trường hợp người ủy quyền đang chấp hành hình phạt tù thì ghi tên trại giam, huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh(thành phố);
(2) Ghi rõ nội dung ủy quyền như: Làm loại thủ tục gì; nhận hồ sơ hưởng BHXH (bao gồm cả thẻ BHYT) nếu có; Nhận lương hưu hoặc loại trợ cấp gì; đổi thẻ BHYT, thanh toán BHYT, đổi sổ BHXH, điều chỉnh mức hưởng hoặc chế độ gì...
Nếu nội dung ủy quyền bao gồm cả làm đơn thì cũng phải ghi rõ làm ủy quyền làm đơn, trường hợp ủy quyền cho thực hiện toàn bộ thủ tục (bao gồm cả làm đơn, nộp, nhận hồ sơ, nhận tiền) thì phải ghi thật cụ thể.
(3) Thời hạn ủy quyền do các bên tự thỏa thuận và ghi rõ từ ngày/tháng/năm đến ngày/tháng/năm; trường hợp để trống thì thời hạn ủy quyền là một năm kể từ ngày xác lập việc ủy quyền
(4) Chứng thực chữ ký của người ủy quyền: Là chứng thực chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam, cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam ở nước ngoài hoặc của chính quyền địa phương của nước ngoài nơi người hưởng đang cư trú (chỉ cần xác nhận chữ ký của người ủy quyền);
Để tải mẫu các bạn comment mail ở phần bình luận bên dưới hoặc
Gửi yêu cầu vào mail: ketoanthienung@gmail.com (Tiêu đề ghi rõ Tài liệu muốn tải)
