|
|
Mẫu TK1-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 490/QĐ-BHXH ngày 28/3/2023 của BHXH Việt Nam) |
TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
I. Áp dụng đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH do cơ quan BHXH cấp
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): NGUYỄN KỲ DUYÊN [02]. Giới tính: Nữ
[03]. Ngày, tháng, năm sinh: 14/12/1990 [04]. Quốc tịch: Việt Nam
[05]. Dân tộc: Kinh [06]. Số CCCD/ĐDCN/Hộ chiếu: 037091236536
[07]. Điện thoại: 0987026515 [08]. Email (nếu có): ............................
[09]. Nơi đăng ký khai sinh: [09.1]. Xã (phường, thị trấn): Phường Trung Hòa [09.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): Quận Cầu Giấy [09.3]. Tỉnh (Tp): Hà Nội.
[10]. Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): .............................
[11]. Đăng ký nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính:
[11.1] Nhận sổ BHXH, thẻ BHYT bản điện tử: □
[11.2]. Nhận sổ BHXH, thẻ BHYT bản giấy, địa chỉ: [v]
[11.2a]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm: Số 1 phố Đỗ Quang
[11.2b]. Xã: Phường Trung Hòa [11.2c]. Huyện: Quận Cầu Giấy [11.2d]. Tỉnh: Hà Nội.
[12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng.
II. Áp dụng đối với người tham gia đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT
[13]. Mã số BHXH: 0112536253 [14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân:
[14.1]. Họ và tên (viết chữ in hoa): .................... [14.2]. Giới tính: ..................
[14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: ........................ [14.4]. Nơi đăng ký khai sinh:
Xã: ....................... Huyện: ........................ Tỉnh: .........................
[14.5]. Số CCCD/ĐDCN/Hộ chiếu: 037091236536
[15]. Mức tiền đóng: .................... [16]. Phương thức đóng: ................
[17]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: Trung tâm y tế Phường Trung Hòa
[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: ......................................
[19]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ..................................................
XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ
|
Hà Nội, ngày 03 tháng 7 năm 2024
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGUYỄN KỲ DUYÊN |
PHỤ LỤC THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH
(Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng; Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp)
Họ và tên chủ hộ: .............................................Số CCCD/ĐDCN: .....................................
Mã số hộ gia đình:.........................................................Điện thoại liên hệ: .........................
Địa chỉ theo nơi thường trú hoặc tạm trú: Số nhà, đường phố, tập thể: .............................
Thôn (bản, tổ dân phố): .....................................Xã (phường, thị trấn): ..............................
Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh): .......................Tỉnh (Tp thuộc Trung ương): ...................
Bảng thông tin thành viên hộ gia đình:
|
Stt |
Họ và tên |
Mã số BHXH |
Ngày, tháng, năm sinh |
Giới tính |
Quốc
tịch
|
Dân
tộc |
Nơi đăng ký khai sinh |
Mối quan hệ với chủ hộ |
SỐ CCCD/ĐDCN/ Hộ chiếu |
Ghi chú |
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
..…., ngày ……. tháng …….. năm …….
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
.....................................................
.....................................................
.....................................................
|